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关于 “11.2” 宁夏伊斯兰教协会综合楼工程模板支撑体系垮塌事故的案例分析

         经西安工程地质勘测公司勘察,银川市规划建筑设计院有限公司设计,宁夏建工集团公司原宁夏第一建筑工程公司第六分公司施工,德宝劳务公司承担劳务作业,宁夏现代建设监理有限公司监理联合协作的宁夏伊斯兰教协会综合楼工程于2007年5月2日开工,2008 年 6 月 10 日竣工完成。但其工程建设中综合楼工程模板支撑体系垮塌事故的发生,引发了对施工单位的技术、管理原因,监理单位的监控、管理原因 以及技术人员等行为的思考。这起事故教训极其深刻,察露出我区建筑施工过程中质量安全生产方面的诸多问题。为认真吸取这起生产安全责任事故的深刻教训,确保我区工程建设的质量生产安全,坚决遏制模板坍塌等生产安全事故发生。本文结合案例背景,从工程伦理角度出发,就造成的事故的原因进行分析,探讨了质重安全工作的整改措施于要求。

0. 引言

         2007 年 11 月 2 日凌晨 2 时许,宁夏伊斯兰教协会综合楼工程,在浇筑第八层现浇混凝土空心楼盖混凝土即将结束时,现浇混凝土空心楼盖突然发生整体垮塌,造成 1 人死亡。事故发生后,当地建设厅紧急成立事故调查组、专家小组对事故原因进行技术分析,提出质量安全的整改措施。

1.  工程概况

        该工程建设单位为宁夏回族自治区伊斯兰教协会,由西安工程地质勘测公司勘察,银川市规划建筑设计院有限公司设计,宁夏建工集团公司原宁夏第一建筑工程公司第六分公司施工,德宝劳务公司承担劳务作业,宁夏现代建设监理有限公司监理。该工程地下一层,地上八层,建筑面积 10345 平方米,为现浇框架剪力墙结构,2007 年 5 月 2日开工,合同竣工日期为 2008 的 6 月 10 日。

1.1 案例事故背景

         2007 年 11 月 2 日凌晨 2 时许,宁夏伊斯兰教协会综合楼工程,在浇筑第八层现浇混凝土空心楼盖混凝土即将结束时,现浇混凝土空心楼盖突然发生整体垮塌,造成 1 人死亡(图 1、2 为事故发生现场)。事故发生后,建设厅在积极组织抢险救援的同时,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令)的规定,成立了“11.2”宁夏伊斯兰教协会综合楼工程模板支撑体系垮塌事故调查组,并邀请有关专家协助事故调查中的事故原因技术分析工作。调查组通过现场勘查、验算,对有关人员进行调查询问,对有关资料核查,查明了事故发生的原因,提出了整改措施。

                                                                            

                                                                                                   图 1                                                                    图 2

1.2 工程伦理诱因分析

         基于事故原因的工程伦理诱因分析:

      (一)施工技术原因

        通过现场勘查,该工程第八层现浇混凝土空心楼盖模板支撑系统实际采用φ48×3钢管,立杆间距横向约 0.8 米,个别达 1.1 米;纵向间距约 1 米,个别达 1.3 米;个别部位设单向间断扫地杆,水平杆纵、横向间断设置,个别部位水平杆与立杆未连接;杆与杆连接采用铸铁扣件,板底模用高密度胶合板,肋采用方木及方钢管混合使用。

        经专家验算,该工程第八层现浇混凝土空心楼盖模板支撑体系中的部分支撑立杆间距偏大,使支撑立杆承受的压力超过其承受能力;多数立杆接长在距地 1.7~3 米处采用一个扣件偏心搭接,增加了立杆的偏心弯矩,缺少侧向可靠约束,导致立杆失稳;立杆偏心搭接处扣件抗滑承载力不满足要求;部分立杆支撑在横杆上,横杆承载力不足,变形过大,该部位立杆及横杆在较大荷载作用下先发生屈服、失去承载力;立杆纵、横向水平杆连接偏少,不能使支撑系统成为一个整体,稳定性严重不足。

         以上是导致模板支撑体系整体垮塌的直接原因。该工程第八层现浇混凝土空心楼盖模板支撑体系不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2001)构造要求:大部分立杆未设扫地杆,仅在暗梁下立杆处设置了横向扫地杆,立杆根部整体性差,易造成立杆根部滑移;纵、横向水平杆设置数量严重不足,仅在板下及层高中部设置纵、横向水平杆,部分纵、横向水平横杆没有直接与立杆连接,不能给立杆提供可靠的侧向约束;架体无剪刀撑,横杆与框架柱无可靠连接,只与外脚手架连接,不能将支撑系统产生的水平力可靠传至框架柱及下层楼板;部分立杆垂直度偏差较大,造成立杆偏心受力;现场发现有较多扣件滑动、松动现象:部分扣件存在旧有裂缝和缺损现象,影响了扣件承载力:个别钢管存在弯曲、管壁较薄、锈蚀严重现象,材料自检制度把关不严;多数立杆下部无垫块,部分立杆没有紧密接触地面。以上违规做法也是导致模板支撑体系整体垮塌的重要原因。

        (二) 施工管理原因

        施工单位在第八层现浇混凝上空心楼盖施工前没有编制该模层模板专项施工方案。施工中没有依据规范对作业人员进行详细的技术交底和安全交底,又使用了没有特种作业上岗证的人员进行架体搭设,操作人员仅凭以往经验进行架体搭设;施工单位对关键环节的施工质量和安全生产管理失控,八层 4-9/A-D 轴现浇混凝士空心楼盖的模板支架搭设不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》的要求。模板安装和钢筋安装报验申请表中施工、监理均未签字验收,没有钢筋隐蔽验收记录。现浇混凝土空心楼盖预埋芯筒作业时,芯筒抗浮措施不可靠,未按设计要求将芯筒用 10#铅丝固定在模板支架上,而是直接固定在现浇板的底筋上。在混凝土浇筑过程中有部分芯筒出现上浮,现场管理人员未采取处置措施。施工单位在该工程施工中的工序交接检验基本流于形式,交接内容不全面、质量状况不清楚、责任划分不明确,特别是对八层现浇混凝土空心楼盖的施工,其模板安装、钢筋安装及混凝土浇筑各工序之间,均未进行工序交接检验;

        施工单位对该项目的《施工组织设计》没有按规定审批,项目经理没有认真落实质量安全生产责任制度、质量安全生产规章制度和质量安全生产操作规程,没有制定质量安全施工措施。项目技术负责人没有对有关质量安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员做出详细说明。专职安全员没有对现场安全生产进行严格的监督检查,对施工中的违规操作术加制止:劳务分包单位没有依据分包合同内容,对所承揽分包工程认真履行质量安全生产责任:施工单位对项目全过程质量控制存在漏测。施工单位对主要建筑材料未认真现行进场质量检验制度,在个别受力构件同条件混凝土强度试验报告达不到设计要求的情况下未采取整改措施,分部、分项、检验批及重要部位的隐蔽验收中未严格执行国家验收规范的规定,质量控制资料中多项记录内容不完整、签字确认不及时、验收结论不明确,在进行材料控制、工艺控制和施工操作控制等方面存在诸多漏洞。

        (三) 监理监控与管理原因

        监理单位没有按规定组建项目监理机构。总监理工程师未书面投权总监代表职责,且委托的总监代表无国家注册监理工程师证书、年龄偏大、不具备监理工程师资格。该项目监理规划配备的监理机构中,土建监理程师从未进驻施工现场,土建监理员无监理上岗资格。总监理工程未认真厦行其职责,对施工单位报送的(施上组织设计)中没有第八层模板专项施工方案未提出整改要求,对施工单位编制的没有针对大跨度现浇混凝土空心楼盖施工的《安全施工方案》以及根本就不是针对本工程而编制的无效的《模板施工方案》审批通过,对施工组织设计以及专项施工方案中存在的缺陷和明显错误失察;监理单位项目监理机构,对结构安全性重要的检验批及隐蔽工程未严格执行验收程序和质量标准。在第八层 4–9/A-D 轴梁板无钢筋隐蔽验收记录、模板和钢筋安装检验批及模板和钢筋安装报验申请均未签字认可的情况下,没有及时有效的制止施工单位对下道工序的施工。虽在巡查中发现一些问题,但没有书面下发《监理工程师通知》或《工程暂停令》,只是口头要求整改,更没有跟踪落实:监理单位项目监理机构,对关键工序旁站监理不到位。对施工单位未按设计文件要求进行现浇混凝上空心楼板芯筒安装的错误行为没有纠正和制止,且在浇筑混凝上施工中没有认真旁站监理,当部分芯筒出现上浮现象后,未及时发现并采取有效措施要求整改。

        综上所述,这起事故是由于项目管理混乱、施工违规操作、监理失职,致使该工程第八层模板支架施工中立杆间距偏大、接长错误、侧向稳定无可靠约束,模板支撑体系承载力不足、整体失稳,从而导致了现浇混凝土空心楼盖整体垮塌,是一起生产安全责任事故。

        除了工程的维度外,还有更多的是从参与工程的专业人员的职业伦理的角度考察。通常对参与土木工程项目运作的所有相关人的基本伦理要求包括:不论是开发商还是施工方还是监理,都是为了从中获取利益,而往往是急功近利,开发商着急完工,施工方偷工减料,监理监管不力,相关技术人员违规都违背了工程伦理,造成悲剧的发生。

2.整改措施与要求

        这起事故在我区近十几年来没有发生过,教训极其深刻,察露出我区建筑施工过程中质量安全生产方面的诸多问题。为认真吸取这起生产安全责任事故的深刻教训,确保我区工程建设的质量生产安全,坚决遏制模板坍塌等生产安全事故发生,现就质重安全工作提出如下要求:

         (一) 组织专项检查,消除质量安全生产事故隐患。

        各市、县要按照建设厅《关于立即开展全区在建工程模板与支撑体系安全质量专项检查的紧急通知》(宁建(建)字[2007]135 号)的要求,认真开展建筑安全隐患排查治理专项工作,组织开展模板支撑系统安全生产的专项排查。对危险性较大工程,尤其是高度超过4.5 米或跨度超过9 米的高大模板支撑系统要编制专项施工方案并组织专家进行审查论证,严格按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2001)构造要求进行模板支架搭设,施工单位要对危险性较大工程的施工作业人员认真进行了安全教育和安全技村交底,现场使用的钢管、扣件要具有生产许可证、产品合格证明和检测合格证明。监理单位应产格审查施工单位编制的安全技术措施和专项施工方案,定期巡观检查施工过程中的危险性较大工程作业情况。

      (二) 汲取事故教训,进步加强施工管理工作。

        各施工企业特别是宁夏建工集团公司要进步规范项目管理工作,建立健全质量安全保证体系,认真落实质量安全责任制,定岗定位,履行各自职责,确保质保体系有效运转;立即对所管辖范围内的施工现场进行全面彻底的质量安全检查,严格执行操作规范和国家强制性标准,严格施工程序,认真进行施工组织方案交底和技术安全交底,认真落实自检、交接检、专职检的三检制度;对施工现场的管理人员、技术人员和作业人员进行全面质量安全教育。

         (三)突出工作重点,加大质 量安全 管理行政执法力度。

        各市、县建设行政主管部门要认真贯彻落实《建筑法》、《安全生产法》、《安生事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,明确建设、设计、施工、监理等各方责任,坚决打击工程违法分包、转包和资质挂靠等行为,监督施工总承包单位对专业承包和劳务分包单位加强管理,切实消除以包代管和包而不管现象。对不履行法定质量安全责任的行为,要按照有关法律法规予以严肃处罚:要加大对施工单位的监管力度,规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理;要加强对监理单位的管理工作,严禁无证监理,禁止将监理业务转包挂靠,监理人员必须持证上岗。对施工过程中的每个环节,特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目,一定要制定切实可行的监理规划和细则,按照有关法律、法规、规程实施监理。针对事故高发类型和管理薄弱环节,制定有效措施,要严密监控重点地区、重点企业、重点部位和重点环节,进一步加大监督执法力度。

     (四) 强化监督管理,全面落实质量安全监管责任。

        各市、县建设(专业)工程安全质量监督机构,要结合本地区实际,总结经验,进行案例分析,从事故发生原因、事故发生过程、事故预防措施等方面入手,总结和提炼出防止事故发生的技术性和管理性的规律,制定相应办法并有效落实。要督促和指导施工企业健全完善各项工作制度,特别是危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论试制度、对作业人员的安全培训教育和安全技术交底制度以及对钢管、扣件质量的检测和验收制度。落实监管责任突出监管重点,加大检查频次,有效遏制建筑施工安全事故的发生。

        (五)严格事故责任追究制度,严厉查处质量安全违法违规行为。

        各市、县要认真贯彻落实《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令),对于发生的事故,要严格按照有关要求及时上报有关部门,依法查处生产安全事故,严肃追究事故单位和责任人,尤其是企业主要负责人和项目负责人的责任,根据情节轻重依法对其实施行政处罚;对失职渎职的国家工作人员,依法对其进行行政处分;构成犯罪的,移交司法机关处理。

        (六) 采取有效措施,加强冬季施工质量安全管理。

        各地要坚决制止为抢进度、赶工期而忽视安全生产管理的现象。督促各方责任主体认真履行建设程序,严厉查处因盲目赶抢工期而发生事故的建设单位和施工单位。同时,要指导和督促施工单位根据冬季施工特点。组织编制有针对性的冬季施工方案。采取有效的保暖、防冻、防潜措施,合理安排工期,遇有恶劣天气文即停止室外作业:加强对电气焊接等动火作业管理。严禁工程冬季保温使用明火严格管理各类场燃、易学物品。合理有效配置消防器材,严防发生火灾、爆炸等事故。

         (七)完善法规标准,建立健全安全生产长效机制。

         建设厅将适时编制出台宁夏《模板支撑体系施工技术规程》,作为指导、监管施工企业进行模板支撑体系搭设的地方技术标准,加强大跨度模板支撑体系的专项管理:按照《建筑工程项目管理规范》的要求,明确建筑工程师项目管理责任人的审签责任。

3. 结论与启示

        本文通过对“11.2”宁夏伊斯兰教协会综合楼工程模板支撑体系垮塌事故进行介绍,并结合事故背景,首先从工程伦理角度出发,就造成工程事故的原因进行分析,得出其工程建设中由于施工单位的技术、管理原因,监理单位的监控、管理原因 以及技术人员等行为违背了工程伦理道德造成了综合楼工程模板支撑体系垮塌事故的发生;其次,针对事故工程伦理视角下探讨了质重安全工作的整改措施与要求:组织专项检查,消除质量安全生产事故隐患;汲取事故教训,进步加强施工管理工作;突出工作重点,加大质量安全管理行政执法力度;强化监督管理,全面落实质量安全监管责任;严格事故责任追究制度,严厉查处质量安全违法违规行为;采取有效措施,加强冬季施工质量安全管理;完善法规标准,建立健全安全生产长效机制。而这起事故教训极其深刻,察露出我区建筑施工过程中质量安全生产方面的诸多问题。其中工程建设中,施工单位、监理单位以及技术人员应该权衡“个人利益”与“整体利益”之间关系,严格遵守工程伦理中的基本原则和道德准则。

4.思考

         1) 工程责任伦理问题

         事故调查结果认定该事故是一起重大生产安全责任事故,从事故的原因能看出事故背后存在严重的工程责任伦理问题。而相关监管部门有责任对生产各个环节进行有效的监管,履行监管义务,但其相关责任是否履行到位值得深究。

         2) 工程利益伦理问题

         对于此类工程项目,所涉及的单位在利益相关者众多的情况下,必然会增加安全管理的难度,同时很难避免出现利益分配问题。而该事故中的模板支撑体系不符合规范,为什么能够在项目中继续建设,里面是否涉及利益问题?

       3) 工程价值伦理问题

        这样拥有技术优势的公司,应该确定正确的价值,将以人为本的安全生产理念放在首位,打造零安全事故的工程项目,为自己职工的安全负责,为公众创造更多的利益,只有这样企业才能够更加长远稳定的发展。但是,最终该事故的发生是否企业忽视工程价值伦理问题,将企业利益放在首位,忽视了生产安全?