Skip to content
您是第 11609 位访客

中石油吉林石化双苯厂爆炸

事故及松花江水污染事件

       2005 年 11 月 13 日,中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故,并引发松花江水污染事件。这起化工事故造成大量的人员伤亡和经济损失,暴露出化工企业在生产过程中安全生产管理方面的诸多问题,为认真吸取这起特大生产责任事故的深刻教训,尽量避免化工企业在生产过程中安全生产事故的发生。

1 引言

        2005 年 11 月 13 日 13 时 36 分,中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂(以下简称中石油吉林石化分公司)发生爆炸事故,造成 8 人死亡,70 人受伤,数万人疏散,松花江大面积污染,致使位处松花江下游的哈尔滨自来水供应中断 4 天,直接经济损失 6908 万元(水污染造成的直接损失未计入其中),沿岸数百万居民的生活受到影响。爆炸事故及水污染事件发生后,国家事故调查组经过调查、取证、分析,查清事故及事件的原因、经过,认定中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件,是一起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责任事故,提出对有关责任人员的处理意见和今后防范措施的建议。

2 案例事故背景

2.1 工程概况

         中国石油天然集团公司(以下简称中石油集团公司),是根据国务院机构改革方案,于 1998 年 7 月在原中国石油天然气总公司的基础上组建的特大型石油石化企业集团,系国家授权投资的机构和国家控股公司。中国石油天然气股份有限公司(以下简称中石油股份公司)是中石油集团公司组建的最大控股子公司,目前中石油集团公司拥有其 90%的股权。主要经营石油、天然气勘探开发,石油化工产品生产、储运、销售等业务。该公司已于 2000 年 4 月在香港和纽约两地上市。吉林石化分公司(以下简称吉化分公司)是由中石油股份公司组建的集炼油、化工、橡胶、塑料、洗涤剂生产于-一体的特大型综合性石油化工企业,法人单位是中石油股份公司。其前身吉林化学工业公司是国家一五期间兴建的大型化学工业基地。吉化分公司双苯厂是由古化分公司在 1957 年建成投产的吉林化学工业公司染料厂基础上组建的,现隶属吉化分公司。双苯厂现有在岗职工 1038 人,厂区占地 83 万平方米,共有 5 套生产装置。其中有 2 套苯胺装置(设计生产能力分别为 6.6 万吨/年和 70 万吨/年)。发生爆炸事故的苯胺二车间现有职工88 人,配备四个化工操作班和一个产品包装班,生产操作岗位分计算机控制操作(吉化分公司称其为内操和人工操作及现场检查(吉化分公司称其为外操)岗位。苯胺二车间的苯胺装置设计生产能力为 7.0 万吨/年,是在原设计生产能力 2.0 万吨/年苯胺装置基础上,于 2002 年 5 月 10 日改建,2003 年 8 月建成投产的。采用混酸等温硝化和硝基苯气相催化加氢还原技术,主要原料有苯、硝酸和氢气,工艺流程主要包括苯硝化、硝基苯精制、硝基苯加氢还原和苯胺精制等四个生产单元。该套苯胺装置自投产以来,运行平稳,产品产量、质量均达到了设计指标。2005 年 9 月 18 日至 30 日,双苯厂对该套苯胺装置进行了集中检修,并于 2005 年 10 月 7 日投料开车。开车后,装置逐渐达到了满负荷稳定生产,日产苯胺 230–240 吨。

2.2 爆炸事故与水污染事件经过

        2005 年 11 月 13 日,双苯厂苯胺二车间二班班长徐德成在班,同时顶替本班休假职工刘阁学硝基苯和苯胺精制内操岗位操作。因硝基苯精馏塔(以下称 T102 塔)塔釜蒸发量不足、循环不畅,需排放 T102 塔塔釜残液,降低塔釜液位。集散型控制系统(即DCS 系统)记录和当班硝基苯精制操作记录显示,10 时 10 分(本段所用时间末注明的均为 DCS 系统显示时间,比北京时间慢 1 份 50 秒)硝基苯精制单元停车和排放 T102 塔塔釜残液。根据 DCS 系统记录分析、判断得出,操作人员在停止硝基苯初馏塔(以下称 T101塔)进料后,没有按照操作规程及时关闭粗硝基苯进料预热器(以下称预热器)的蒸汽阀门,导致预热器内物料气化, T101 塔进料温度超过温度显示仪额定量程(15 分钟内即超过了 150C 量程的上限)。11 时 35 分左右,徐德成发现超温,指挥硝基苯精制外操人员关闭了预热器蒸汽阀停止加热,T101 塔进料温度才开始下降至正常值,超温时间达 70分钟。恢复正常生产开车时,13 时 21 分,操作人员违反操作规程,先打开了预热器蒸汽阀门加热(使预热器温度再次出现超温); 13 时 34 分,操作人员才启动 T101 塔进料泵向预热器输送粗硝基苯;温度较低(约 26℃)的粗硝基苯进入超温的预热器后,突沸并发生剧烈振动,造成预热器及进料管线的法兰松动、密封失效,空气吸入系统内,随后空气和突沸形成的气化物,被抽入负压运行的 T101 塔。13 时 34 分 10 秒,T101 塔和T102 塔相继发生爆炸。受爆炸影响,至 14 时左右,苯胺生产区 2 台粗硝基苯贮罐(容积均为 150 立方米,存量合计 145 吨)及附属设备、2 台硝酸贮罐(容积均为 150 立方米,存量合计 216 吨)相继发生爆炸、燃烧。与此同时,距爆炸点 165 米的 55 号罐区 l 台硝基苯贮罐(容积 1500 立方米,存量 480 吨)和 2 台苯贮罐(容积均为 2000 立方米,存量为 240 吨和 116 吨)受到爆炸飞出残骸的打击,相继发生爆炸、燃烧。上述贮罐周边的其他设备设施也受到不同程度损坏。

        爆炸事故发生后,大部分生产装置和中间贮罐及部分循环水系统遭到严重破坏,致使未发生爆炸和燃烧的部分原料、产品和循环水泄漏出来,逐渐漫延流,入双苯厂清净废水排水系统,抢救事故现场所用的消防水与残余物料混合后也逐渐流入该系统。这些污水通过吉化分公司清净废水排水系统进入东 10 号线,并与东 10 号线上游来的清净废水汇合,一并流入松花江,造成了松花江水体严重污染。事故发生前,现场共有原料、产品约为 1349.61 吨,其中苯 3588 吨、硝基苯 697.08 吨、苯胺 7743 吨、硝酸 216.3吨。事故发生后,回收的物料约为 3376 吨,其中苯 100 吨、硝基苯 237 .6 吨。其余物料通过爆炸、燃烧、挥发、地面吸附、导入污水处理厂和进入松花江等途径损失。经专家组计算,爆炸发生后,约有 98 吨物料(其中苯 176 吨、苯胺 14.7 吨、硝基苯 65. 7吨)流入松花江。根据吉林市环保局监测数据显示,11 月 13 日至 12 月 2 日东 10 号线监测断面持续超标。11 月 13 日 15 时 30 分第一次监测的数据即为最大值,其中硝基苯为 1703 毫克升、苯为 223 毫克升、苯胺为 1410 毫克/升,分别超出排污标准 851.5 倍、2230 倍和 1410 倍[国家标准《污水综合排放标准》(GB8978-1996)规定,硝基苯小于 2.0毫克/升,苯小于 0.1 毫克升,苯胺小于 1.0 毫克升。

3 工程伦理分析

(一)操作人员技术原因

        硝基苯精制岗位外操人员操作规程,在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸汽阀门,导致预热器内物料气化;恢复硝基苯精制单元生产时,再次违反操作规程,先打开了预热器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯进料泵进料,引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动,使预热器及管线的法兰松动、密封失效,空气吸入系统,由于摩擦、静电等原因,导致硝基苯精馏塔发生爆炸,并引发其它装置、设施连续爆炸。以上违规操作是导致爆炸事故发生的直接原因。

(二)管理制度原因

        (1)吉化分公司双苯厂安全生产管理制度存在着漏洞,安全生产管理制度执行不严格,尤其是操作规程和停车报告制度的执行不落实。在吉化分公司双苯厂安全生产检查制度上,存在着车间巡检方式针对性不强和巡检时间安排不合理的问题。从苯胺二车间当天巡检记录来看,事故发生前车间巡检人员虽然对各个巡检点进行了两次巡检,但未能发现硝基苯精制单元长达 205 分钟的非正常工况停车。按照双苯厂有关制度的规定,如果临时停车,当班班长要向车间和厂生产调度室报告,但从调度和通讯记录看,生产调度人员虽在当天 10 时 13 分与当班班长徐德成通过电话了解情况,却未发现 10 时 10 分硝基苯精制单元就已经停车。苯胺二车间 11 月 13 日当班应属正常操作,出现非正常工况临时停车后,操作人员虽在硝基苯精制操作记录上记载了停车时间,却未记载向生产调度室和苯胺二车间巡检人员报告的情况。

        (2)吉化分公司双苯厂及苯胺二车间的劳动组织管理存在着一定缺陷。按照吉化分公司有关操作人员定额的规定,苯胺二车间应配备 4 个化工班,12 名内操人员、20 名外操人员、4 名班长、4 名备员,而实际配备 12 名内操人员、4 名班长、4 名备员、42 名外操人员。外操岗位操作人员相对较多,超定员 22 人,而内操岗位操作人员却没有富裕。按照吉化分公司岗位责任制的规定,当班时内、外操作人员不能互相兼职操作岗位,只有班长可以兼职其它操作岗位。因操作人员休假调配不合理,经常导致当班班长兼职内、外操岗位。据统计,徐德成从 2005 年 3 月 18 日担任班长至 11 月 13 日事故发生时,共有 35 班兼职内、外操岗位。11 月 13 日,徐德成在当班的同时,兼职硝基苯和苯胺精制内操岗位,由于硝基苯精制装置出现了非正常工况,班长徐德成既要组织指挥其他岗位操作人员处理问题,又要进行硝基苯和苯胺精制内操岗位的操作,致使硝基苯和苯胺精制内操岗位时常处于无人职守的状态。

       (3)吉化分公司对安全生产管理中暴露出的问题重视不够,整改不力。2004 年 12 月 30日,吉化分公司化肥厂合成车间曾发生过一起三死三伤的爆炸事故 ,导致事故发生的原因是在现场安全生产管理方面存在着一定漏洞。吉化分公司虽然在 2004 年工作总结中,已经指出现场管理方面存在的问题,尤其是非计划停车问题比较突出,但没有认真吸取教训,有针对性地加以整改。

(三)事故应急存在伦理问题

        爆炸事故发生后,双苯厂及有关部门未能及时采取有效措施,防止泄露出来的物料、冷却循环水及抢救事故现场消防用水与残余物料的混合物流入松花江,上百吨污染物质短时间内未经相关部门充分处理,直接排放到松花江,引发了严重的水体污染事件。爆炸导致松花江江面上产生一条长达 80 公里的污染带,主要由苯和硝基苯组成。污染事故发生后,有关政府部门又严重抑制信息发布,致使信息披露不实、不及时。2005 年 11月 21 日,哈尔滨市政府向社会发布公告称全市停水 4 天,“要对市政供水管网进行检修”。此后市民怀疑停水与地震有关出现抢购。同年 11 月 22 日,哈尔滨市政府连续发布 2 个公告,证实上游化工厂爆炸导致了松花江水污染,动员居民储水。同年 11 月 23日,国家环保总局向媒体通报,受中国石油吉林石化公司双苯厂爆炸事故影响,松花江发生重大水污染事件。松花江水体污染事件造成了当地社会的混乱和恐慌,终于演变成为一场影响深远的社会事件。

       综上所述,这起事故是由于吉化分公司双苯厂安全管理制度存在问题、技术人员违规操作,吉化分公司环保工作存在问题失察,对水污染估计不足,重视不够,缺失有关应急预案致使爆炸事故和水污染事件发生。

        除了工程的维度外,还有更多的是从参与工程的专业人员的伦理责任的角度考察。可以从以下几个伦理责任来进行分析:

(一) 职业伦理责任 职业伦理责任

        在吉化双苯厂 11.13 爆炸事故中,首先是吉化分公司的相关负责人隐瞒了松花江水污染情况,没有按照相关规定全面、准确地报告松花江水污染的严重程度,没把事故存在的隐患告知公众,其次在发生事故后,不是想办法补救,而是通过隐瞒自己的失职来掩盖事情的真相,说明相关部门负责人缺乏基本的职业伦理责任以及担当。吉化分公司虽然在 2004 年工作总结中,已经指出现场管理方面存在的问题,尤其是非计划停车问题比较突出,但没有认真吸取教训,有针对性地加以整改,说明负责安全生产管理的工作人员没有认真负责地尽到自己的责任和义务,安全生产管理制度执行不严格,尤其是操作规程和停车报告制度的执行不落实。事故发生前车间巡检人员虽然对各个巡检点进行了两次巡检工作,但未能发现硝基苯精制单元长达 205 分钟的非正常工况临时停车,说明负责巡检的工作人员没有认真负责地尽到自己的责任和义务,没有严格对巡检严格把关,甚至可能说巡检当做一个面子工作,并没有进行彻底的巡检。事故的相关人员没有承担起自己的职业伦理责任,没有尊重自己的职业,也没有承担自己职责所承担的责任以及应尽的义务。

(二) 社会伦理责任 社会伦理责任

        在爆炸事故发生后,没有将实际情况告知利益相关方,没有准确地意识到风险通常不仅是难以评估的,而且风险可能会以微妙的和变幻莫测的方式扩大,从而造成特别重大的人员伤亡、经济损失。从此次松花江水污染件事件,在 11 月 18 日至 11 月 23 日期间,黑龙江省政府的应急反应是滞后的,并由此导致哈尔滨市短期内的社会恐慌和市场秩序失控。工程师在工程进行时,没有意识到自己的专业知识技能将对其他人、社会以及我们的生态环境的危害,或者是由于新兴事物的快速发展,对于未知的认识不够,对风险的危害掌握不够。也不乏存在一些工程师为了名利而逃避工程伦理责任问题。工程师应该在发现进行的工程可能具有较大的安全风险和危害时,主动承担起相应的社会伦理责任,并且能够在发现该工程活动将会对群众的身体健康、社会的和谐稳定以及周边的生态环境产生威胁时,能够及时地向有关部门检举和揭发,使得危害最小化,从而肩负起自己的社会伦理责任。

(三) 环境伦理责任 环境伦理责任

        吉化双苯厂爆炸造成松花江水污染,工程共同体应对自然生态环境负责,并肩负起环境伦理责任。企业与地方政府都意识到近在咫尺的松花江有可能遭受污染,但是社会公众却没有在第一时间获得这一公开信息,相反,吉林市副市长告知公众的消息却是“根据专家检测分析结果,爆炸不会产生大规模污染。”在爆炸后的第六天,测得松花江被污染的数据是硝基苯含量超标 100 倍,说明工程共同体没有认真履行好自己的环境伦理责任。在一个工程的实施过程中,合理准确的评估、消除或减少其带来的短期的、长期的、直接的或者间接的影响,并且尽可能地减少该工程产物在整个生产过程以及生命周期中对于环境和社会的负面影响以及环境利益的内在价值,并制定专门的环境伦理规范进行管理。

4 事故防范措施

        (一)石油集团公司和中石油股份公司及吉化分公司应持续开展反违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的反三违“活动,经常认真检查安全管理制度存在的问题和漏洞,并持续改进和完善;加强从业人员的安全培训和教育,特别是注重对操作人员实际操作技能的培训和考核,严格执行安全生产管理制度和操作规程。

        (二)建议国家有关部门尽快组织认真研究并修订石油和化工企业设计规范,提出在事故状态下防止环境污染的措施和要求,尽量减少生产装置区特别是防爆区内的危险化学品的储存。当前,限期落实事故状态下“清净下水”不得排放的措施,防止和减少事故状态下的环境污染。

        (三)建议各地、各有关部门、有关单位要按照国家有关法律、法规的规定,尽快完善事故状态下环境污染的监测、报告和信息发布的内容、程序和要求;要结合实际情况,不断改进本地区、本部门和本单位《重大突发事件应急救援预案》中控制、消除环境污染的应急措施。

       (四)建议建立统一的化学品危险性和安全信息国家档案和信息传递平台,为危险化学品事故预防和应急救援,为防范环境污染和应急处理提供相关信息和技术服务;尽快建立危险化学品事故应急救援体系,组建国家和地方的危险化学品事故应急救援指挥中心;加强环境监测监控力量,制定各有关部门能够协同作战的环境污染应急预案。

       (五)国家应鼓励科研机构和有关企业开展化学品燃烧、爆炸机理的基础研究、本质安全技术研究;大力推广应用符合清洁发展、安全发展要求的先进技术和切实有效的措施;支持从事易燃易爆化学品生产活动的单位进行安全技术和事故状态下防止环境污染措施的持续改进。

        (六)本着“四不放过”的原则,各地、各部门、各有关单位认真组织开展危险化学品事故特别是此次事故及事件经验教训的宣传和交流活动,进-步提高各级党、政领导干部和企业负责人对危险化学品事故引发环境污染的认识,切实加强危险化学品的安全监督管理和环境监测监管工作,举一反三, 排查治理隐患,防止类似事故和事件的再次发生。

5 总结与启示

        本文通过对中石油吉林石化公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件进行介绍,首先从伦理工程角度出发,就造成工程事故的原因进行分析,得出其工程实施中操作人员技术、管理制度、事故应急问题等违背了工程伦理道德造成爆炸事故和松花江水污染事件的发生;其次,对参与工程的工程共同体的伦理责任进行分析,得出工程共同体应该履行职业伦理责任、社会伦理责任、环境伦理责任。最后,对化工工程生产管理工作提出防治措施及建议:组织专项检查,消除安全生产事故隐患;汲取事故教训,进步加强安全生产管理工作;突出工作重点,加大生产安全管理行政执法力度;强化监督管理,全面落实生产安全监管责任;严格事故责任追究制度,严厉查处生产安全违法违规行为;采取有效事故应急策略;完善法规标准,建立健全安全生产长效机制。从这起事故中,可以看出化工工程安全生产管理制度存在漏洞、缺乏有效的事故应急预案等问题。所以,化工工程实施的过程中,工程共同体应该严格遵守工程伦理中的基本原则和道德准则。

6 思考题

         1) 工程责任伦理问题

        事故调查结果认定该事故是一起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责任事件,从事故的原因能看出事故背后存在严重的工程责任伦理问题。而相关监管部门有责任对生产各个环节进行有效的监管,履行监管义务,但其相关责任是否履行到位值得深究。

         2) 工程利益伦理问题

        对于化工工程,所涉及的利益相关者众多的情况下,必然会增加安全管理的难度,同时很难避免出现利益分配问题。而该事故中发生后,双苯厂上报不实,相关政府部门严重抑制信息发布,里面是否涉及利益问题?

         3) 工程价值伦理问题

        中石油吉林分公司双苯厂应该确定正确的价值,将以人为本的安全生产理念放在首位,打造零安全事故的工程项目,为自己职工的安全负责,为公众创造更多的利益,只有这样企业才能够更加长远稳定的发展。但是,最终该事故的发生是否企业忽视工程价值伦理问题,将企业利益放在首位,忽视了生产安全?